ЗАЯВКА
Фамилия _______________________________________________________
Имя ___________________________________________________________
Отчество________________________________________________________
Место работы (службы) ___________________________________________
________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание _______________________________________
_________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________
E-mail __________________________________________________________
Тема предполагаемого выступления___________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________